大家去医院看病、开药，一般医生和患者都会优先选择被列入医保目录的药品。因为只有进入医保目录的药品，才可以走医保报销。所以哪些药品在目录里，哪些药品不是目录里的，无论是对患者，还是对医院、药企，都至关重要。
前不久，国家医疗保障局、人力资源和社会保障部正式公布了最新版的国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险常规准入部分的药品名单，相比于旧名单，一些药品被列入，一些药品被调出。那么，这次的药品目录大名单是怎么调整的，又会给用药带来什么变化呢？
此次国家医保药品目录调整，是2018年国家医保局成立之后首次全面调整药品目录。调整后，常规准入部分的药品共2643个，包括西药1322个，中成药1321个。
我国在1998年建立了城镇职工医疗保障制度，2000年，第一版《国家基本医疗保险药品目录》公布，今年的这次调整，是针对目录的第四次全面调整。与以往“进多出少”的调整不同，此次调整，调出的力度明显加大，调出150个品种。
把医保目录中的药品调出，这样的调整是基于什么样的原则？都有什么样的药品被调出呢？
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏介绍：“调出的主要是三类药品，一类是国家药监局已经注销批准文号了；另外一类就是容易不合理使用的，比如说临床重点监控的辅助用药，这些药品临床上不合理用药的现象比较明显，也就相应调出了；还有一类，已经有了新的更好的替代性药品。主要是这三类。”
值得注意的是，此次医保目录调整调出的药品中，包括了国家卫健委发布的第一批国家重点监控合理用药药品目录中的药品。重点监控药品目录中，多是一些辅助性治疗的药品。
这些药品，因适应症宽泛，被多个科室使用，虽然用量巨大，但临床疗效并不明显。这样的药品占用了大量的医保资金。
大量医保资金被用于支付一些临床治疗价值较低的药品，这样的问题，是社会关注的热点，也是亟待解决的痛点。此次目录调整，就看准了这个痛点。
通过调出和调入药品，医保目录中的药品结构发生了很大变化，这样就调整了医保资金的使用结构。有进有出，优化结构。
国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军说：“调出完以后，医保基金和老百姓支付的就会减少了。这样就会节省一部分资金，用于那些新进的药品的保障，或者是叫腾笼换鸟的目的。”
花在不必要的药品上的钱少了，就会有更多的钱可以花在真正疗效确切的药品上。此次调整，新增药品覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病药品和儿童用药，其中通过常规准入新增重大疾病治疗用药5个，糖尿病等慢性病用药36个，儿童用药38个。
一方面增加剂型使得治疗效果更好，同时，还有一些创新新药被纳入到此次医保目录的常规准入目录中。
中国科技大学附属第一医院主任药师姜玲介绍：“对于使用中长效的胰岛素不能控制的这些Ⅱ型糖尿病患者，这次就增加了一个德谷胰岛素，这个胰岛素它的半衰期比较长，治疗比较平稳，不需要一天注射很多次，低血糖的发生率也是相对比较低的，它也是有很多循证的、大量临床的研究分析结果。”
新剂型、新产品通过新增进入医保药品目录，更好地满足临床合理用药的需求。这次药品目录调整常规准入部分共新增了148个品种，其中西药47个，中成药101个。
无论是调入还是调出，这样的调整是基于什么原则呢？
熊先军表示：“标准第一个就是临床必需；第二个就是药物经济学评价比较好的药品，实际上就是这两条标准。达到的目的第一个，能够满足参保人临床用药的基本需求，第二点就是医保基金和参保人花更少的钱，买到更好的药，提高资金的使用效率。”
一个药品的调入或调出，不仅会给患者和临床带来影响，同时，也会很大程度上影响企业的销售情况。医保药品目录的调整是如何进行的？程序又是否公平公正呢？
针对医保目录调整的一次专家评审现场，几位专家激烈争执。而这只是其中的一道程序。
调出一个药品如此，而要调入的药品，就更是需要过五关斩六将了。
熊先军说：“根据技术要点来讨论这些具体的药品，它能进，还是不能进，它要符合那些基本的技术要点。然后我们又在下次再投票去，按照投票率来决定它进还是不进，所以整个药品的评审，它体现的不是某一个专家。我们既要听专家的意见，但是不是听个别专家的意见，是听一个专家团体的意见，是听整个专家流程、专家机制的意见，是靠这么一套流程和机制，来保证药品遴选的公平公正。”
不论是调出还是调入，都经历了四轮的工作。
2019年5月，全国5000名不同医学专业背景的医学专家，进行医保用药摸底调查；2019年6月、7月，全国范围400名临床医学、药学、药物经济学和医保管理等领域的知名专家进行专家评审；2019年7月，全国24个省份的3000多名医学专家进行遴选投票；2019年8月，最终确定常规准入目录的药品名单和拟谈判药品名单。
专家们的激烈讨论并不是凭空而来，这些判断都有数据和统计为依据，参加了评审过程的姜玲对此感受深刻。
姜玲是中国科技大学附属第一医院主任药师，她说：“我可以感受到，国家医保局前期在调整的时候，前期一定是做了大量基础性的专业性的工作，为评审的这些专家，为评审的过程提供了大量丰富的准确的药品信息，来保证评审过程的顺畅。另外就是每个环节的设计，评审的环节无论是设计，还是整个过程实施，都是环环相扣，也是比较科学合理的。”
7月14日的遴选投票现场，全国24个省市的3000多名临床医学专家，在不同地点同时对拟进入目录的药品进行遴选投票。
北京积水潭医院足踝骨科主任医师王岩说：“我是骨科组的，之前已经有骨科的专家把一些基本上临床常用的药物进行了分类，比如保留或者删除或者如何新增，我们在这个基础上就是表达一下同意不同意专家的意见。我们一票虽然不能起到决定性作用，但是如果能够给老百姓选择一个比较好的基础的药物，疗效好，相对比较便宜，给国家医保基金能够省一点钱的话，作为我个人来讲，我觉得还是非常高兴的一件事情。”
常规准入目录尘埃落定，而有一些临床价值高但价格相对较贵的独家产品，则进入了拟谈判药品目录，包括128个拟谈判药品，治疗领域主要涉及癌症、罕见病等重大疾病，丙肝、乙肝以及高血压、糖尿病等慢性病等。许多产品都是近几年国家药监局批准的新药，也包括国内重大创新药品。下一步将在确认企业的谈判意向后，按相关程序组织开展谈判，将谈判成功的纳入目录。
傅鸿鹏说：“这也是医疗保障制度建设的一个重大的成果。保障体系健全了，资金总盘子真正做大了，才能和这些跨国药企垄断性的药企进行谈判，把价格控制下来。利用医保基金的体量，控制药品的价格，尤其是昂贵的专利药的价格，把价格控制下来，那么同样的一份钱就可以买到更多的药。”
这次医保目录调整，药品是“有进有出”，结构更加优化，增加了疗效确切、价格合理的药品；调出了临床价值不高、有更好替代的药品，既能提高治疗效果，也在一定程度上降低了医疗负担。在今后的谈判过程中，将不断有更多救命救急的好药纳入医保。这对于患者来说，是一大利好。同时，目录的调整，对医疗行为的管理，医药产业的不断创新，促进医疗、医保、医药改革的三医联动也将起到积极作用。新版目录将在2020年1月1日起正式实施。
